ГлавнаяВсе новостиНейрохирургическое лечение болезни Паркинсона
  • Мы бережем Ваше здоровье
  • Консультации и предоперационное обследование
  • Функциональная нейрохирургия
  • Нейрохирургия болезней
Мы бережем Ваше здоровье

Мы бережем Ваше здоровье

Cнижение побочных эффектов действия медикаментов, а в некоторых случаях отказ от препаратов

Консультации и предоперационное обследование

Консультации и предоперационное обследование

Первичные консультации проводятся на базе поликлиники НИИ нейрохирургии

Функциональная нейрохирургия

Функциональная нейрохирургия

При помощи нейрохирургических вмешательств можно устранить наиболее тягостные симптомы заболевания

Нейрохирургия болезней

Нейрохирургия болезней

Функциональная нейрохирургия относится к минимально инвазивным методам хирургического лечения

Previous
Next

Последние новости нейрохирургии

Группа функциональной нейрохирургии НИИ им. Бурденко РАМН - Новости нейрохирургии

Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона

шаблоны joomla визитки

Нейрохирургические операции первоначально были направлены на снижение тяжести тремора и ригидности. Современные представления о нейроанатомии и патофизиологии БП появились на основе экспериментальных данных, полученных в опытах на лабораторных животных, результатах диагностических электростимуляций, успехов и неудач резекций и деструкций, предпринимавшихся первоначально на всех уровнях центральной и периферической нервной системы. Частота послеоперационных летальных исходов и тяжелых неврологических осложнений при этих вмешательствах была чрезвычайно высокой. Проблема была частично решена с появлением в 1947 году стереотаксического метода. E.Spiegel и H.Wycis выполнили первые стереотаксические операции: дорзо-медиальную таламотомию и паллидо-анзотомию. К 1962 г. авторы провели 100 паллидо-анзотомий у 71 больного с БП и получили уменьшение тремора у 77,1% пациентов при 2% летальности.

Шведский нейрохирург L.Leksell в 50-х годах XX в. переместил зону деструкции на задне-вентральные отделы бледного шара и получил снижение тяжести всех основных паркинсонических симптомов. Наблюдения автора были опубликованы в 1960 году, но забыты на длительное время. Вентро-латеральную таламотомию (VL-таламотомия, в РФ - криоталамотомия) внедрили независимо друг от друга R.Hassler (1951) и I.Cooper (1952). R.Hassler, изучая на препаратах анатомию базальных ганглиев и таламуса, предположил что в вентро-оральной группе ядер таламуса конвергируют паллидо-таламические, церебелло-таламические и вестибуло-таламические пути, направляющиеся к премоторной коре. В 1951 году R.Hassler и T.Reichert провели стереотаксическую деструкцию заднего вентро-орального ядра таламуса (V.o.p.), но не получили полного торможения тремора. Современная ФНХ в открытии VL-таламотомии оставляет приоритет за американским нейрохирургом I.Сooper.

В 1952 году автор во время открытой педункулотомии у больного с тремором вынужденно перевязал переднюю хориоидальную артерию. Результатом "неудачной" операции явилось исчезновение тремора без развития гемиплегии. Предполагая, что выключение передней хориоидальной артерии создало очаг ишемии в области бледного шара и ansa lenticularis, I.Cooper в последующих аналогичных операциях получил у 70% больных уменьшение ригидности и у 65% уменьшение тремора. Анатомическая изменчивость артерии и непредсказуемые результаты ее выключения привели его к отказу от этой процедуры в пользу стереотаксической хемопаллидектомии. При патологоанатомическом исследовании одного из пациентов, перенесшего паллидектомию с хорошим торможением тремора, и умершего от иной причины, очаг деструкции был обнаружен не в GP, а в вентро-оральных  отделах таламуса (ошибка в стереотаксических расчетах около 5 мм по всем плоскостям!!!). Опыт 2210 паллидотомий и таламотомий, привел I.Cooper’а к выводу о большем влиянии на тремор последней операции (1962).

После 1961 года автором проведено около 3000 стереотаксических криоталамотомий, закончившихся торможением тремора у 89% и уменьшением ригидности у 66% пациентов. Различные виды осложнений были отмечены у 10% оперированных больных при летальности 1,3%. Хирурги, производившие таламотомии, постепенно уменьшили размер очага деструкции и сместили его кзади в область V.o.p и V.im.

Нейрохирурги пытались улучшить результаты, проводя деструкции в других отделах таламуса (ретикулярное ядро, заднее вентральное и дорзо-медиальное ядро, срединный центр таламуса).

В 1963г. Е.Spiegel and H.Wycis предложили субталамотомию (кампотомию). Очаг деструкции включал неопределенную зону, поля Фореля и прерубральную область. Маленькие участки коагуляций субталамической области, уменьшали тремор и ригидность на 50 и 57%, соответственно. В 1968г. Fager представил результаты сравнения таламических и субталамических повреждений у 80 пациентов с БП, сделав вывод, что небольшие субталамические деструкции были менее эффективны и более опасны, чем более обширные повреждения в таламусе. С началом широкого использования L-допы интерес к хирургическому лечению БП снизился. Стереотаксическая хирургия стала использоваться преимущественно в случаях низкой эффективности лечения тремора.

Большой опыт криоталамотомий накоплен в НЦ неврологии РАМН. Подобные операции проводились и в других клиниках СССР и РФ (С-Петербург, Рязань, Екатеринбург, Самара и др.). Общей проблемой таламотомий является нарастание числа неврологических осложнений (дизартрия, псевдобульбарный синдром, когнитивные расстройства и т.д.) после второй операции на противоположном полушарии. Эти осложнения возникали даже операций, предпринятых спустя длительный промежуток времени после первой. Частота преходящих неврологических расстройств в этом случае может достигать 60%, а стойких осложнений 25%. 

Кроме того, большинство авторов придерживаются мнения, что таламотомия не влияет на тяжесть гипокинезии и осложнений длительной терапии L-допой, которые продолжают прогрессировать. L.Laitinen в 1985 году повторно изучил результаты паллидотомий, проведенных L.Leksell. В дальнейшем автор усовершенствовал операцию, перенеся ее на задне-вентральные отделы медиального сегмента бледного шара (GPI). В 1992 г. были опубликованы результаты, в которых автор показал возможность влияния заднее-вентральной паллидотомии на акинетико-ригидный синдром, медикаментозные дискинезии и моторные флуктуации. Оценка отдаленных результатов задне-вентральной паллидотомии показала, что при стабильном снижении тяжести медикаментозных дискинезий, гипокинезия продолжала нарастать. После двусторонних паллидотомий также было отмечено появление (в 17% случаев) когнитивных и речевых расстройств. Неврологические осложнения двусторонних деструкций GPI и VL-таламуса ограничивали возможности ФНХ.

Попыткой решить эту проблему явилось применение высокочастотного электрического тока для воздействия на "точку-мишень", использовавшуюся для деструкции. Первые результаты использования портативных нейростимуляторов при БП (технология Deep Brain Stimulation – DBS) опубликовал A-L. Benabid (1987). Имплантируя электрод в вентральное промежуточное ядро таламуса (V.im), противоположное ранее проведенной таламотомии, автор пытался предупредить осложнения двусторонней таламотомии. В последующем DBS V.im, в том числе и одномоментная двусторонняя, стала использоваться как самостоятельный метод лечения тремора при БП.

Ближайшие и отдаленные результаты ЭС V.im оказались сравнимыми с результатами таламотомий, при меньшем количестве стойких неврологических осложнений, что обусловлено меньшей травматичностью DBS и обратимостью эффекта электростимуляции. DBS GPI также позволила снизить частоту осложнений паллидотомии. Двусторонняя DBS GPI может применяться при двусторонних проявлениях заболевания, что увеличивает ее эффективность в сравнении с односторонней паллидотомией. Сообщения о DBS субталамического ядра (STN) у больных с акинетико-ригидной формой БП стали появляться с 1994 года (Benabid et al.). Еще в 1927 году Martin сообщил о повреждении STN, выявленном при вскрытии пациента, страдавшего при жизни гемибаллизмом. Whittier and Mettler (1949) описали, что повреждение STN у обезьян сопровождается развитием гемибаллизма. Последующие десятилетия гемихорея-гемибаллизм были прочно связаны с повреждением STN. Ретроспективный анализ описанных в литературе наблюдений гемибаллизма и гемихореи после стереотаксических операций на подкорковых структурах был проведен J.Guridi и J.Obesso (2001).

В результате исследования авторы выявили, что частота хореи-баллизма после деструкций субталамической области при БП не отличалась от частоты аналогичных осложнений, описанных после операций на других подкорковых структурах. Представления о роли гиперактивного STN в патогенезе двигательных нарушений при БП послужили основанием для начала широкого применения DBS STN. Считается, что подавление избыточной активности STN при помощи высокочастотной электростимуляции приводит к облегчающему влиянию (через структуры GP и неспецифические ядра таламуса) на премоторную и дополнительную моторную области префронтальной коры, что проявляется снижением тяжести гипокинезии. Это было подтверждено данными ПЭТ, выявившими увеличение активности и регионарного мозгового кровотока в префронтальных отделах коры, и данными функциональной МРТ - увеличение уровня оксигенации этих зон  на фоне эффективной DBS STN. Предполагается, что торможение активности нейронов STN приводит к уменьшению избыточной глютаматной импульсации на компактную часть черной субстанции и оказывает нейропротекторное действие на дофаминергические нейроны. Последнее утверждение к настоящему времени не имеет доказательной базы. DBS STN уменьшает гипокинезию в конечностях (по данным разных авторов на 19-60,4%), двусторонняя DBS STN снижает тяжесть аксиальной гипокинезии (до 40-60%), уменьшает ригидность аксиальной мускулатуры, постуральные нарушения и расстройства ходьбы. Общая двигательная активность, оцененная моторным разделом UPDRS, по данным разных авторов, увеличивается на 25-65,9%. Тяжесть тремора снижается на 53-81,1%. Предполагается, что DBS STN не влияет на фармакодинамику L-допы. Причиной снижения среднесуточной дозы L-допы (в среднем на 50%, а у некоторых пациентов возможна полная отмена L-допы) считают снижение потребности в L-допе за счет регресса основных клинических проявлений. DBS STN снижает тяжесть дискинезий до 60-80% (преимущественно за счет снижения суточной дозы L-допы), укорачивает продолжительность OFF-периода на 33-89,7%.

животные Крыма

Контакты

Группа функциональной нейрохирургии НИИ им. Бурденко РАМН

Адрес: г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16

Телефон больницы: 8 (499) 972-86-56

Телефон поликлиники: 8 (910) 439-69-50

Руководитель группы функциональной нейрохирургии 

Томский Алексей Алексеевич – кандидат медицинских наук

Напишите нам

Нажмите на изображение, чтобы его изменить