ГлавнаяВсе новостиНейрохирургическое лечение болезни Паркинсона
  • Функциональная нейрохирургия
  • Консультации и предоперационное обследование
  • Нейрохирургия болезней
  • Мы бережем Ваше здоровье
Функциональная нейрохирургия

Функциональная нейрохирургия

При помощи нейрохирургических вмешательств можно устранить наиболее тягостные симптомы заболевания

Консультации и предоперационное обследование

Консультации и предоперационное обследование

Первичные консультации проводятся на базе поликлиники НИИ нейрохирургии

Нейрохирургия болезней

Нейрохирургия болезней

Функциональная нейрохирургия относится к минимально инвазивным методам хирургического лечения

Мы бережем Ваше здоровье

Мы бережем Ваше здоровье

Cнижение побочных эффектов действия медикаментов, а в некоторых случаях отказ от препаратов

Previous
Next

Последние новости нейрохирургии

Группа функциональной нейрохирургии НИИ им. Бурденко РАМН - Новости нейрохирургии

Нейрохирургическое лечение болезни Паркинсона

шаблоны joomla визитки

Нейрохирургические операции первоначально были направлены на снижение тяжести тремора и ригидности. Современные представления о нейроанатомии и патофизиологии БП появились на основе экспериментальных данных, полученных в опытах на лабораторных животных, результатах диагностических электростимуляций, успехов и неудач резекций и деструкций, предпринимавшихся первоначально на всех уровнях центральной и периферической нервной системы. Частота послеоперационных летальных исходов и тяжелых неврологических осложнений при этих вмешательствах была чрезвычайно высокой. Проблема была частично решена с появлением в 1947 году стереотаксического метода. E.Spiegel и H.Wycis выполнили первые стереотаксические операции: дорзо-медиальную таламотомию и паллидо-анзотомию. К 1962 г. авторы провели 100 паллидо-анзотомий у 71 больного с БП и получили уменьшение тремора у 77,1% пациентов при 2% летальности.

Шведский нейрохирург L.Leksell в 50-х годах XX в. переместил зону деструкции на задне-вентральные отделы бледного шара и получил снижение тяжести всех основных паркинсонических симптомов. Наблюдения автора были опубликованы в 1960 году, но забыты на длительное время. Вентро-латеральную таламотомию (VL-таламотомия, в РФ - криоталамотомия) внедрили независимо друг от друга R.Hassler (1951) и I.Cooper (1952). R.Hassler, изучая на препаратах анатомию базальных ганглиев и таламуса, предположил что в вентро-оральной группе ядер таламуса конвергируют паллидо-таламические, церебелло-таламические и вестибуло-таламические пути, направляющиеся к премоторной коре. В 1951 году R.Hassler и T.Reichert провели стереотаксическую деструкцию заднего вентро-орального ядра таламуса (V.o.p.), но не получили полного торможения тремора. Современная ФНХ в открытии VL-таламотомии оставляет приоритет за американским нейрохирургом I.Сooper.

В 1952 году автор во время открытой педункулотомии у больного с тремором вынужденно перевязал переднюю хориоидальную артерию. Результатом "неудачной" операции явилось исчезновение тремора без развития гемиплегии. Предполагая, что выключение передней хориоидальной артерии создало очаг ишемии в области бледного шара и ansa lenticularis, I.Cooper в последующих аналогичных операциях получил у 70% больных уменьшение ригидности и у 65% уменьшение тремора. Анатомическая изменчивость артерии и непредсказуемые результаты ее выключения привели его к отказу от этой процедуры в пользу стереотаксической хемопаллидектомии. При патологоанатомическом исследовании одного из пациентов, перенесшего паллидектомию с хорошим торможением тремора, и умершего от иной причины, очаг деструкции был обнаружен не в GP, а в вентро-оральных  отделах таламуса (ошибка в стереотаксических расчетах около 5 мм по всем плоскостям!!!). Опыт 2210 паллидотомий и таламотомий, привел I.Cooper’а к выводу о большем влиянии на тремор последней операции (1962).

После 1961 года автором проведено около 3000 стереотаксических криоталамотомий, закончившихся торможением тремора у 89% и уменьшением ригидности у 66% пациентов. Различные виды осложнений были отмечены у 10% оперированных больных при летальности 1,3%. Хирурги, производившие таламотомии, постепенно уменьшили размер очага деструкции и сместили его кзади в область V.o.p и V.im.

Нейрохирурги пытались улучшить результаты, проводя деструкции в других отделах таламуса (ретикулярное ядро, заднее вентральное и дорзо-медиальное ядро, срединный центр таламуса).

В 1963г. Е.Spiegel and H.Wycis предложили субталамотомию (кампотомию). Очаг деструкции включал неопределенную зону, поля Фореля и прерубральную область. Маленькие участки коагуляций субталамической области, уменьшали тремор и ригидность на 50 и 57%, соответственно. В 1968г. Fager представил результаты сравнения таламических и субталамических повреждений у 80 пациентов с БП, сделав вывод, что небольшие субталамические деструкции были менее эффективны и более опасны, чем более обширные повреждения в таламусе. С началом широкого использования L-допы интерес к хирургическому лечению БП снизился. Стереотаксическая хирургия стала использоваться преимущественно в случаях низкой эффективности лечения тремора.

Большой опыт криоталамотомий накоплен в НЦ неврологии РАМН. Подобные операции проводились и в других клиниках СССР и РФ (С-Петербург, Рязань, Екатеринбург, Самара и др.). Общей проблемой таламотомий является нарастание числа неврологических осложнений (дизартрия, псевдобульбарный синдром, когнитивные расстройства и т.д.) после второй операции на противоположном полушарии. Эти осложнения возникали даже операций, предпринятых спустя длительный промежуток времени после первой. Частота преходящих неврологических расстройств в этом случае может достигать 60%, а стойких осложнений 25%. 

Кроме того, большинство авторов придерживаются мнения, что таламотомия не влияет на тяжесть гипокинезии и осложнений длительной терапии L-допой, которые продолжают прогрессировать. L.Laitinen в 1985 году повторно изучил результаты паллидотомий, проведенных L.Leksell. В дальнейшем автор усовершенствовал операцию, перенеся ее на задне-вентральные отделы медиального сегмента бледного шара (GPI). В 1992 г. были опубликованы результаты, в которых автор показал возможность влияния заднее-вентральной паллидотомии на акинетико-ригидный синдром, медикаментозные дискинезии и моторные флуктуации. Оценка отдаленных результатов задне-вентральной паллидотомии показала, что при стабильном снижении тяжести медикаментозных дискинезий, гипокинезия продолжала нарастать. После двусторонних паллидотомий также было отмечено появление (в 17% случаев) когнитивных и речевых расстройств. Неврологические осложнения двусторонних деструкций GPI и VL-таламуса ограничивали возможности ФНХ.

Попыткой решить эту проблему явилось применение высокочастотного электрического тока для воздействия на "точку-мишень", использовавшуюся для деструкции. Первые результаты использования портативных нейростимуляторов при БП (технология Deep Brain Stimulation – DBS) опубликовал A-L. Benabid (1987). Имплантируя электрод в вентральное промежуточное ядро таламуса (V.im), противоположное ранее проведенной таламотомии, автор пытался предупредить осложнения двусторонней таламотомии. В последующем DBS V.im, в том числе и одномоментная двусторонняя, стала использоваться как самостоятельный метод лечения тремора при БП.

Ближайшие и отдаленные результаты ЭС V.im оказались сравнимыми с результатами таламотомий, при меньшем количестве стойких неврологических осложнений, что обусловлено меньшей травматичностью DBS и обратимостью эффекта электростимуляции. DBS GPI также позволила снизить частоту осложнений паллидотомии. Двусторонняя DBS GPI может применяться при двусторонних проявлениях заболевания, что увеличивает ее эффективность в сравнении с односторонней паллидотомией. Сообщения о DBS субталамического ядра (STN) у больных с акинетико-ригидной формой БП стали появляться с 1994 года (Benabid et al.). Еще в 1927 году Martin сообщил о повреждении STN, выявленном при вскрытии пациента, страдавшего при жизни гемибаллизмом. Whittier and Mettler (1949) описали, что повреждение STN у обезьян сопровождается развитием гемибаллизма. Последующие десятилетия гемихорея-гемибаллизм были прочно связаны с повреждением STN. Ретроспективный анализ описанных в литературе наблюдений гемибаллизма и гемихореи после стереотаксических операций на подкорковых структурах был проведен J.Guridi и J.Obesso (2001).

В результате исследования авторы выявили, что частота хореи-баллизма после деструкций субталамической области при БП не отличалась от частоты аналогичных осложнений, описанных после операций на других подкорковых структурах. Представления о роли гиперактивного STN в патогенезе двигательных нарушений при БП послужили основанием для начала широкого применения DBS STN. Считается, что подавление избыточной активности STN при помощи высокочастотной электростимуляции приводит к облегчающему влиянию (через структуры GP и неспецифические ядра таламуса) на премоторную и дополнительную моторную области префронтальной коры, что проявляется снижением тяжести гипокинезии. Это было подтверждено данными ПЭТ, выявившими увеличение активности и регионарного мозгового кровотока в префронтальных отделах коры, и данными функциональной МРТ - увеличение уровня оксигенации этих зон  на фоне эффективной DBS STN. Предполагается, что торможение активности нейронов STN приводит к уменьшению избыточной глютаматной импульсации на компактную часть черной субстанции и оказывает нейропротекторное действие на дофаминергические нейроны. Последнее утверждение к настоящему времени не имеет доказательной базы. DBS STN уменьшает гипокинезию в конечностях (по данным разных авторов на 19-60,4%), двусторонняя DBS STN снижает тяжесть аксиальной гипокинезии (до 40-60%), уменьшает ригидность аксиальной мускулатуры, постуральные нарушения и расстройства ходьбы. Общая двигательная активность, оцененная моторным разделом UPDRS, по данным разных авторов, увеличивается на 25-65,9%. Тяжесть тремора снижается на 53-81,1%. Предполагается, что DBS STN не влияет на фармакодинамику L-допы. Причиной снижения среднесуточной дозы L-допы (в среднем на 50%, а у некоторых пациентов возможна полная отмена L-допы) считают снижение потребности в L-допе за счет регресса основных клинических проявлений. DBS STN снижает тяжесть дискинезий до 60-80% (преимущественно за счет снижения суточной дозы L-допы), укорачивает продолжительность OFF-периода на 33-89,7%.

животные Крыма

Контакты

Группа функциональной нейрохирургии НИИ им. Бурденко РАМН

Адрес: г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16

Телефон больницы: 8 (499) 972-86-56

Телефон поликлиники: 8 (910) 439-69-50

Руководитель группы функциональной нейрохирургии 

Томский Алексей Алексеевич – кандидат медицинских наук

Напишите нам

Нажмите на изображение, чтобы его изменить