ГлавнаяСпастические синдромы Спастические синдромы
  • Консультации и предоперационное обследование
  • Функциональная нейрохирургия
  • Мы бережем Ваше здоровье
  • Нейрохирургия болезней
Консультации и предоперационное обследование

Консультации и предоперационное обследование

Первичные консультации проводятся на базе поликлиники НИИ нейрохирургии

Функциональная нейрохирургия

Функциональная нейрохирургия

При помощи нейрохирургических вмешательств можно устранить наиболее тягостные симптомы заболевания

Мы бережем Ваше здоровье

Мы бережем Ваше здоровье

Cнижение побочных эффектов действия медикаментов, а в некоторых случаях отказ от препаратов

Нейрохирургия болезней

Нейрохирургия болезней

Функциональная нейрохирургия относится к минимально инвазивным методам хирургического лечения

Previous
Next

Последние новости нейрохирургии

Группа функциональной нейрохирургии НИИ им. Бурденко РАМН - Нейрохирургия Спастических синдромов

Спастические синдромы

шаблоны joomla визитки

Спастичностью называют пружинящее сопротивление мышц при их пассивном растяжении, характеризующихся зависящим от скорости растяжения мышцы усилением тонического стретч-рефлекса, что сопровождается повышением сухожильных рефлексов и мышечными клонусами.

Этиология спастических синдромов разнообразна и включает как церебральную, так и спинальную патологию. У детей доминирующей причиной развития спастических синдромов являются детские церебральные параличи. Во взрослой популяции к возникновению спастических парезов в основном ведут позвоночно-спинномозговая травма и нарушения церебрального кровообращения.

В развитии спастического синдрома большая роль придается ослаблению влияний центров экстрапирамидной системы на сегментарный аппарат спинного мозга, что приводит к: 

  • нарушению пресинаптического торможения 1А-волокон, повышению тонуса альфа-мотонейронов и патологической активации дуги миотатического рефлекса
  • растормаживанию альфа-мотонейронов и нарушению реципрокного торможения мотонейронов мышц-антагонистов, а также к появлению феномена ко-контракции.

При этом нарастание активности тонических мотонейронов приводит к повышению тонуса мышц, а активация фазических мотонейронов является причиной мышечных клонусов. Причиной повышения мышечного тонуса считается нарушение медиаторного баланса в различных системах сегментарного контроля: пресинаптическое 1А-торможение, реципрокное торможение, возвратное торможение, постактивационная депрессия и некоторые другие. Возникновение спастичности приводит к нарушению выполнения произвольных движений и формированию миогенных контрактур.

В случае длительного существования спастического синдрома происходит дегенерация интра- и экстрафузальных волокон, нервно-мышечных синапсов, что в конечном итоге ведет к фиброзному перерождению мышцы. Изменения происходят также и в суставно-связочном аппарате: динамические мышечные контрактуры, вызванные спазмированными мышцами, переходят в фиксированные, что сопровождается укорочением сухожилий и формированием анкилозов в суставах. Все это приводит к грубой инвалидизации больных.

Для клинической картины спастичности характерно появление феномена "складного ножа" – более сильное сопротивление пассивному сгибанию-разгибанию в начале движения и снижение сопротивления в конце. Феномен "схватывания" проявляется в значительном усилении мышечного сопротивления при резком пассивном движении. Также характерно усиление сухожильных и надкостничных рефлексов, появление патологических рефлексов и мышечных клонусов.

Для количественной оценки тяжести спастического синдрома используется стандартная шкала Ashworth: 
  • движения в полном объеме
  • небольшое сопротивление пассивным движениям, при форсированном движении феномен схватывания
  • выраженное сопротивление пассивным движениям
  • сильное сопротивление пассивным движениям, ограничение объема движений
  • невозможность активных и пассивных движений

К физиологическим методам оценки спастического синдрома относятся методы стимуляционной миографии: регистрация М-ответа, Н-рефлекса и F-волны. Эти показатели позволяют оценить степень возбудимости дуг миотатических рефлексов. При этом большое значение имеет соотношение амплитуды Н-рефлекса и М-ответа (Н/М), так как этот показатель позволяет количественно оценить возбудимость альфа-мотонейронов. В норме значение Н/М находится в пределах 40-90%.

Увеличение этого показателя свидетельствует о снижении нисходящих тормозных влияний и повышении возбудимости альфа-мотонейронов. Задачами лечения спастического синдрома являются: профилактика развития фиксированных контрактур, оптимизация ухода за больными, увеличение реабилитационных возможностей.

Все методы лечения спастического синдрома так или иначе предполагают воздействие на дугу миотатического рефлекса. К ним относят следующие виды воздействий: 

  • рефлекторные – грязевые аппликации, озокерит, парафин, песок, водные и тепловые процедуры
  • фармакологические – миорелаксанты центрального действия, ботулотоксин
  • хирургические – деструктивные операции на спинном мозге, корешках и периферических нервах, хроническое интратекальное введение баклофена, хроническая электростимуляция спинного мозга

Принцип действия всех этих методов заключается в снижении патологической активности в дуге миотатического рефлекса, за счет чего достигается уменьшение мышечного тонуса. При формировании фиксированных контрактур широко применяется ортопедохирургическое лечение, предполагающее восстановление нормального объема движений в суставах и коррекцию опорно-двигательных нарушений.

Фармакотерапия является начальным звеном в лечении спастического синдрома. Противоспастические препараты по механизмам действия подразделяются на центральные и периферические. Препараты центрального действия (Баклофен, Диазепам, Тизанидин, Мидокалм) влияют на медиаторные системы сегментарного уровня, препараты периферического действия (Дантролен) влияют на нервно-мышечную передачу. При неэффективности фармакотерапии прибегают к использованию нервно-мышечных блокад. Наиболее применимым препаратом для осуществления блокад на сегодняшний день является ботулотоксин А.

Ботулотоксин вызывает функциональный блок проведения потенциалов действия через нервно-мышечный синапс за счет накопления в пресинаптических терминалиях и нарушения выделения ацетилхолина. После введения препарата регресс спастичности происходит в течение 1-2 недель. Стойкий клинический эффект сохраняется до 3-6 месяцев. Падение эффекта связывают с регенерацией мышцы и формированием новых нервно-мышечных синапсов. Длительное применение ботулотоксина у больных, страдающих локальными формами спастичности, приводит к значительному улучшению ходьбы и функций верхних конечностей. Однако при тяжелых спастических парапарезах и тетрапарезах эффективность данного метода недостаточна. Применение высоких доз токсина (более 1000 ЕД) чревато развитием системных осложнений. В этом случае используются нейрохирургические методики.

Хроническая интратекальная инфузия Баклофена (Лиорезала) предполагает непосредственное введение препарата в цереброспинальную жидкость при помощи имплантируемых помп. Баклофен, попадая в ликвор, связывается с ГАМК-ергическими рецепторами альфа-мотонейронов, что приводит к снижению их тонической активности и регрессу спастичности. Показаниями для применения данной методики служат спастические тетрапарезы и гемипарезы. Для оценки эффективности предстоящей интратекальной терапии, производится баклофеновый скрининг-тест. Он заключается в болюсном эндолюмбальном введении 50 мкг Баклофена. Снижение мышечного тонуса на 1 балл и более свидетельствует о положительном результате скрининг-теста, что служит основанием для имплантации помпы. Помпа содержит в себе резервуар для хранения Лиорезала и устройство для дозированной подачи препарата в ликвор. Лиорезал из резервуара поступает в люмбальный катетер, который имплантируется в субарахноидальное пространство спинного мозга. Скорость интратекальной инфузии устанавливается индивидуально и задается при помощи программатора врача. Подзарядка помпы Лиорезалом осуществляется посредством чрескожной инъекции препарата, в среднем эта процедура требуется 1 раз в 2-3 месяца.

Методика хронической электростимуляции спинного мозга основана на воздействии высокочастотного электрического тока (100-150 Гц) на структуры заднего рога, что приводит к функциональному блоку проведения потенциалов действия. Возникающая при этом функциональная деафферентация альфа-мотонейронов приводит к снижению мышечного тонуса. Показанием для применения данной методики служит спастический нижний парапарез. Система для электростимуляции состоит из электродов, имплантируемых в заднее эпидуральное пространство спинного мозга на уровне поясничного утолщения, и нейростимулятора, обычно размещаемого в подкожной жировой клетчатке живота. Для эффективного снижения мышечного тонуса в большинстве случаев используется периодический режим стимуляции: 3-6 раз в день по 10-60 минут. Параметры электростимуляции подбираются индивидуально.

Деструктивные нейрохирургические вмешательства предполагают разрушение цепи миотатического рефлекса, что приводит к понижению мышечного тонуса. Это производится на различных уровнях:

  • на уровне сенсорных корешков спинного мозга – ризотомия
  • на уровне входа 1А-афферентов в спинной мозг – DREZ-томия
  • на уровне двигательных волокон периферических нервов – невротомия

В настоящее время из деструктивных вмешательств наиболее часто применяется задняя селективная ризотомия на поясничном и шейном уровнях. Сутью операции является селективное пересечение задних сенсорных корешков: от 50% до 75% их объема. Во время операции применяется электрофизиологический мониторинг: пересекаются только те фасцикулы, при электростимуляции которых получают высокоамплитудные тонико-клонические моторные ответы. Данная операция приводит к устойчивому снижению мышечного тонуса. Однако в ряде случаев после вмешательства может развиваться диффузная мышечная слабость, что значительно затрудняет реабилитационное лечение и может ухудшать функциональный прогноз больных.

Поэтому деструктивные методики применяются как правило у больных без существенных перспектив для двигательной реабилитации (для облегчения ухода), либо в случае неэффективности других нейрохирургических методов коррекции спастического синдрома.

животные Крыма

Контакты

Группа функциональной нейрохирургии НИИ им. Бурденко РАМН

Адрес: г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16

Телефон больницы: 8 (499) 972-86-56

Телефон поликлиники: 8 (910) 439-69-50

Руководитель группы функциональной нейрохирургии 

Томский Алексей Алексеевич – кандидат медицинских наук

Напишите нам

Нажмите на изображение, чтобы его изменить