ГлавнаяСпастические синдромы
  • Функциональная нейрохирургия
  • Консультации и предоперационное обследование
  • Мы бережем Ваше здоровье
  • Нейрохирургия болезней
Функциональная нейрохирургия

Функциональная нейрохирургия

При помощи нейрохирургических вмешательств можно устранить наиболее тягостные симптомы заболевания

Консультации и предоперационное обследование

Консультации и предоперационное обследование

Первичные консультации проводятся на базе поликлиники НИИ нейрохирургии

Мы бережем Ваше здоровье

Мы бережем Ваше здоровье

Cнижение побочных эффектов действия медикаментов, а в некоторых случаях отказ от препаратов

Нейрохирургия болезней

Нейрохирургия болезней

Функциональная нейрохирургия относится к минимально инвазивным методам хирургического лечения

Previous
Next

Последние новости нейрохирургии

Группа функциональной нейрохирургии НИИ им. Бурденко РАМН - Нейрохирургия Спастических синдромов

Спастические синдромы

Спастичностью называют пружинящее сопротивление мышц при их пассивном растяжении, характеризующихся зависящим от скорости растяжения мышцы усилением тонического стретч-рефлекса, что сопровождается повышением сухожильных рефлексов и мышечными клонусами.

Этиология спастических синдромов разнообразна и включает как церебральную, так и спинальную патологию. У детей доминирующей причиной развития спастических синдромов являются детские церебральные параличи. Во взрослой популяции к возникновению спастических парезов в основном ведут позвоночно-спинномозговая травма и нарушения церебрального кровообращения.

В развитии спастического синдрома большая роль придается ослаблению влияний центров экстрапирамидной системы на сегментарный аппарат спинного мозга, что приводит к: 

  • нарушению пресинаптического торможения 1А-волокон, повышению тонуса альфа-мотонейронов и патологической активации дуги миотатического рефлекса
  • растормаживанию альфа-мотонейронов и нарушению реципрокного торможения мотонейронов мышц-антагонистов, а также к появлению феномена ко-контракции.

При этом нарастание активности тонических мотонейронов приводит к повышению тонуса мышц, а активация фазических мотонейронов является причиной мышечных клонусов. Причиной повышения мышечного тонуса считается нарушение медиаторного баланса в различных системах сегментарного контроля: пресинаптическое 1А-торможение, реципрокное торможение, возвратное торможение, постактивационная депрессия и некоторые другие. Возникновение спастичности приводит к нарушению выполнения произвольных движений и формированию миогенных контрактур.

В случае длительного существования спастического синдрома происходит дегенерация интра- и экстрафузальных волокон, нервно-мышечных синапсов, что в конечном итоге ведет к фиброзному перерождению мышцы. Изменения происходят также и в суставно-связочном аппарате: динамические мышечные контрактуры, вызванные спазмированными мышцами, переходят в фиксированные, что сопровождается укорочением сухожилий и формированием анкилозов в суставах. Все это приводит к грубой инвалидизации больных.

Для клинической картины спастичности характерно появление феномена "складного ножа" – более сильное сопротивление пассивному сгибанию-разгибанию в начале движения и снижение сопротивления в конце. Феномен "схватывания" проявляется в значительном усилении мышечного сопротивления при резком пассивном движении. Также характерно усиление сухожильных и надкостничных рефлексов, появление патологических рефлексов и мышечных клонусов.

Для количественной оценки тяжести спастического синдрома используется стандартная шкала Ashworth: 
  • движения в полном объеме
  • небольшое сопротивление пассивным движениям, при форсированном движении феномен схватывания
  • выраженное сопротивление пассивным движениям
  • сильное сопротивление пассивным движениям, ограничение объема движений
  • невозможность активных и пассивных движений

К физиологическим методам оценки спастического синдрома относятся методы стимуляционной миографии: регистрация М-ответа, Н-рефлекса и F-волны. Эти показатели позволяют оценить степень возбудимости дуг миотатических рефлексов. При этом большое значение имеет соотношение амплитуды Н-рефлекса и М-ответа (Н/М), так как этот показатель позволяет количественно оценить возбудимость альфа-мотонейронов. В норме значение Н/М находится в пределах 40-90%.

Увеличение этого показателя свидетельствует о снижении нисходящих тормозных влияний и повышении возбудимости альфа-мотонейронов. Задачами лечения спастического синдрома являются: профилактика развития фиксированных контрактур, оптимизация ухода за больными, увеличение реабилитационных возможностей.

Все методы лечения спастического синдрома так или иначе предполагают воздействие на дугу миотатического рефлекса. К ним относят следующие виды воздействий: 

  • рефлекторные – грязевые аппликации, озокерит, парафин, песок, водные и тепловые процедуры
  • фармакологические – миорелаксанты центрального действия, ботулотоксин
  • хирургические – деструктивные операции на спинном мозге, корешках и периферических нервах, хроническое интратекальное введение баклофена, хроническая электростимуляция спинного мозга

Принцип действия всех этих методов заключается в снижении патологической активности в дуге миотатического рефлекса, за счет чего достигается уменьшение мышечного тонуса. При формировании фиксированных контрактур широко применяется ортопедохирургическое лечение, предполагающее восстановление нормального объема движений в суставах и коррекцию опорно-двигательных нарушений.

Фармакотерапия является начальным звеном в лечении спастического синдрома. Противоспастические препараты по механизмам действия подразделяются на центральные и периферические. Препараты центрального действия (Баклофен, Диазепам, Тизанидин, Мидокалм) влияют на медиаторные системы сегментарного уровня, препараты периферического действия (Дантролен) влияют на нервно-мышечную передачу. При неэффективности фармакотерапии прибегают к использованию нервно-мышечных блокад. Наиболее применимым препаратом для осуществления блокад на сегодняшний день является ботулотоксин А.

Ботулотоксин вызывает функциональный блок проведения потенциалов действия через нервно-мышечный синапс за счет накопления в пресинаптических терминалиях и нарушения выделения ацетилхолина. После введения препарата регресс спастичности происходит в течение 1-2 недель. Стойкий клинический эффект сохраняется до 3-6 месяцев. Падение эффекта связывают с регенерацией мышцы и формированием новых нервно-мышечных синапсов. Длительное применение ботулотоксина у больных, страдающих локальными формами спастичности, приводит к значительному улучшению ходьбы и функций верхних конечностей. Однако при тяжелых спастических парапарезах и тетрапарезах эффективность данного метода недостаточна. Применение высоких доз токсина (более 1000 ЕД) чревато развитием системных осложнений. В этом случае используются нейрохирургические методики.

Хроническая интратекальная инфузия Баклофена (Лиорезала) предполагает непосредственное введение препарата в цереброспинальную жидкость при помощи имплантируемых помп. Баклофен, попадая в ликвор, связывается с ГАМК-ергическими рецепторами альфа-мотонейронов, что приводит к снижению их тонической активности и регрессу спастичности. Показаниями для применения данной методики служат спастические тетрапарезы и гемипарезы. Для оценки эффективности предстоящей интратекальной терапии, производится баклофеновый скрининг-тест. Он заключается в болюсном эндолюмбальном введении 50 мкг Баклофена. Снижение мышечного тонуса на 1 балл и более свидетельствует о положительном результате скрининг-теста, что служит основанием для имплантации помпы. Помпа содержит в себе резервуар для хранения Лиорезала и устройство для дозированной подачи препарата в ликвор. Лиорезал из резервуара поступает в люмбальный катетер, который имплантируется в субарахноидальное пространство спинного мозга. Скорость интратекальной инфузии устанавливается индивидуально и задается при помощи программатора врача. Подзарядка помпы Лиорезалом осуществляется посредством чрескожной инъекции препарата, в среднем эта процедура требуется 1 раз в 2-3 месяца.

Методика хронической электростимуляции спинного мозга основана на воздействии высокочастотного электрического тока (100-150 Гц) на структуры заднего рога, что приводит к функциональному блоку проведения потенциалов действия. Возникающая при этом функциональная деафферентация альфа-мотонейронов приводит к снижению мышечного тонуса. Показанием для применения данной методики служит спастический нижний парапарез. Система для электростимуляции состоит из электродов, имплантируемых в заднее эпидуральное пространство спинного мозга на уровне поясничного утолщения, и нейростимулятора, обычно размещаемого в подкожной жировой клетчатке живота. Для эффективного снижения мышечного тонуса в большинстве случаев используется периодический режим стимуляции: 3-6 раз в день по 10-60 минут. Параметры электростимуляции подбираются индивидуально.

Деструктивные нейрохирургические вмешательства предполагают разрушение цепи миотатического рефлекса, что приводит к понижению мышечного тонуса. Это производится на различных уровнях:

  • на уровне сенсорных корешков спинного мозга – ризотомия
  • на уровне входа 1А-афферентов в спинной мозг – DREZ-томия
  • на уровне двигательных волокон периферических нервов – невротомия

В настоящее время из деструктивных вмешательств наиболее часто применяется задняя селективная ризотомия на поясничном и шейном уровнях. Сутью операции является селективное пересечение задних сенсорных корешков: от 50% до 75% их объема. Во время операции применяется электрофизиологический мониторинг: пересекаются только те фасцикулы, при электростимуляции которых получают высокоамплитудные тонико-клонические моторные ответы. Данная операция приводит к устойчивому снижению мышечного тонуса. Однако в ряде случаев после вмешательства может развиваться диффузная мышечная слабость, что значительно затрудняет реабилитационное лечение и может ухудшать функциональный прогноз больных.

Поэтому деструктивные методики применяются как правило у больных без существенных перспектив для двигательной реабилитации (для облегчения ухода), либо в случае неэффективности других нейрохирургических методов коррекции спастического синдрома.

Контакты

Группа функциональной нейрохирургии НИИ им. Бурденко РАМН

Адрес: г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16

Телефон больницы: 8 (499) 972-86-56

Телефон поликлиники: 8 (910) 439-69-50

Руководитель группы функциональной нейрохирургии 

Томский Алексей Алексеевич – кандидат медицинских наук

Напишите нам

Нажмите на изображение, чтобы его изменить